Дополнительные данные подтверждают отсрочку назначения антибиотиков детям с респираторными инфекциями
By: Date: Categories: Медицина


Одна из самых сложных задач в медицине – ничего не делать. В педиатрической медицине, где наши молодые пациенты обычно заболевают 6-8 вирусными заболеваниями в год в среднем.*, это особенно верно. По множеству причин, о которых я расскажу, у нас есть много проблем, рекомендовать полное бездействие при уходе за детьми с симптомами, соответствующими инфекции верхних дыхательных путей. Несмотря на усилия Американской академии педиатрии, Мудрый выбор кампании и моей публикации на эту тему в 2013 году, злоупотребление антибиотиками по-прежнему широко распространено.

Как я писал в 2013 году и до сих пор верю, медицина – это сложно:

Так что с нами, педиатрами? Почему мы не можем убирать безлатексные смотровые перчатки Hannah Montana из списка рецептов каждый раз, когда у маленького Тимми насморк или кашель? Почему бы нам не прислушаться к благонамеренным экспертам из AAP и нашим собственным внутренним голосам? Говоря прямо, это потому, что медицина – это сложно. Это беспорядочно, сложно, и это практикуется людьми, страдающими такой же склонностью к предвзятости и интеллектуальной лени, как и все остальные.

Я не нуждаюсь в том, чтобы рассказывать вам, почему злоупотребление антибиотиками проблематично. И каждый медицинский работник, который это делает, тоже знает, почему. Проблема не в том, что мы не осознаем тот вред, который наносим индивидууму и обществу. Так зачем мы это делаем? В своем посте 2013 года о чрезмерном использовании антибиотиков я упоминаю следующие причины:

  1. Давление со стороны попечителя – Некоторым родителям не нравится видеть, как идут дела. У них могут быть нереалистичные ожидания и плохое понимание естественного течения вирусных заболеваний у детей. Они могут бояться, что их ребенок пострадает или даже умрет, если не будут прописаны антибиотики. Это законная причина, но, на мой взгляд, это плохое оправдание.
  2. Защитная медицина – некоторые поставщики медицинских услуг могут назначать антибиотики, которые, по их мнению, не являются действительно необходимыми, из-за страха быть привлеченным к ответственности за злоупотребление служебным положением. Я лично считаю, что оправдание – это скорее апостериорная рационализация, чем истинный побуждение к чрезмерным предписаниям.
  3. Экономическое давление. Некоторые поставщики медицинских услуг могут беспокоиться о том, что, если они будут сочтены бесполезными, это повлияет на их способность поддерживать стабильный пул пациентов и зарабатывать достаточно денег, чтобы оплачивать счета и поддерживать желаемый ими образ жизни. Это проблема, с которой, к счастью, мне никогда не приходилось сталкиваться как наемный госпиталь, но я знаю, что в некоторых областях это может быть настоящей проблемой.
  4. Интеллектуальная лень – Некоторым провайдерам просто все равно, и они делают все, что движется вперед, наиболее эффективно. Они могут избегать жестких разговоров, потому что они раздражают. Возможно, они разработали ряд действенных рационализаций, призванных уменьшить когнитивный диссонанс, и искренне верят, что каждый рецепт антибиотика – это правильный поступок.
  5. Дискомфорт от неуверенности – Но что, если это бактериальная инфекция? Что, если пациенту не станет лучше? Что, если им станет хуже? Что, если эта простуда перерастет в пневмонию? Что, если… ..ааааааааааааааааааааа! Некоторым из нас просто не нравится неопределенность медицины. Это может быть не каждый пациент, но у них может быть порог ниже среднего для назначения антибиотиков из-за искренней заботы о благополучии своего пациента.
  6. Лекарство – это сложно – я прошел полный круг. Всегда будет чрезмерное использование антибиотиков, если не появится какой-нибудь новаторский диагностический инструмент. Иногда бывает действительно сложно отличить бактериальные инфекции от вирусных, и, особенно в определенных группах высокого риска, мы должны проявлять осторожность. В конце концов, большинство из нас просто хочет, чтобы детям стало лучше, и мы стараемся изо всех сил практиковать хорошую медицину.

В мартовском выпуске Педиатрия, флагманский журнал от AAP, был рандомизированное клиническое исследование из Испании, которые рассматривали возможность отсроченного назначения антибиотиков для лечения респираторных инфекций у детей. В частности, они взяли несколько сотен детей с вероятными вирусными респираторными инфекциями (ушная инфекция, боль в горле, синусит, бронхит) и рандомизировали их на три группы: немедленное назначение антибиотиков (IAP), отсроченное назначение антибиотиков (DAP) или отсутствие рецепта антибиотиков ( НАП). Они обнаружили, что не было никаких различий в том, сколько времени потребовалось для разрешения болезни.

Я упомянул концепцию отсроченного назначения антибиотиков (SNAP) в своей публикации 2013 года. Я никогда не понимал, почему это не стало обычным явлением. Он включает в себя назначение антибиотика в тех случаях, когда не совсем ясно, что лечение необходимо, но родителям рекомендуется выписывать рецепт только в том случае, если состояние ребенка не улучшается или проявляются признаки ухудшения. Рецепт составлен таким образом, что его нельзя заполнить после определенного момента, обычно через несколько дней после посещения. Предыдущие исследования показали, что в большинстве случаев эти рецепты никогда не выполняются.

В испанском исследовании очень немногие дети из групп DAP и NAP получали антибиотики. И снова результаты были похожи на группу детей, которым прописали антибиотик с намерением немедленно заполнить его. В этой группе, по крайней мере, 96% начали лечение. В качестве вторичного результата, который никого не должен удивлять, исследование показало, что у детей, которые начали принимать антибиотики, было больше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Таким образом, это крупное исследование поддерживает подход, который включает обучение лиц, осуществляющих уход за больными, по симптоматической помощи (жидкости, лекарства от лихорадки, TLC) и методам отсрочки назначения антибиотиков, что может быть выполнено с использованием протокола SNAP или рекомендаций о возвращении ребенка, если состояние не улучшится или ухудшаться.

Есть сопроводительный комментарий, написанный в соавторстве с Бонни Оффит, педиатром из Филадельфии, которая, как мне кажется, Жена Пола Оффита. Аккуратный. Она пишет, что дети в Соединенных Штатах в среднем выписывают более одного рецепта на антибиотики в год, подавляющее большинство из которых выписано от острых респираторных инфекций, которые в основном имеют вирусное происхождение.

По данным CDC, не нужно выписывать до половины всех рецептов антибиотиков. У детей он выше. Опять же, это плохо. Оффит указывает на слона в комнате в своем комментарии. Мы уже знаем, что нам следует сократить назначение антибиотиков. Уже имеется достаточно доказательств, подтверждающих необходимость осторожного ожидания при большинстве респираторных инфекций у детей, особенно инфекций уха, которые на сегодняшний день являются наиболее распространенным заболеванием, при котором детям назначают антибиотики. Я не могу с этим поспорить.


*Однако не в 2020 году. Если причина шокирующе низкая частота распространенных вирусных респираторных заболеваний у детей прошлый год не был смертельной всемирной пандемией, педиатры плясали на улицах. Конечно, это хорошо, что впервые за почти 20 лет моей педиатрической медицины я не позаботился ни об одном тяжелобольном ребенке с бронхиолитом, но это того не стоит. Кроме того, существует высокая вероятность того, что эти недуги вернутся, как только жизнь вернется к нормальному распространению микробов, потому что не будет резервуара младенцев старшего возраста и малышей с полным или частичным иммунитетом от сезонного всплеска прошлой зимы.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *